MALARIA

A. DEFINISI

Adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah. Infeksi malaria memberikan gejala berupa demam, menggigil, anemia dan splenomegali. Dapat berlangsung akut maupun kronik. Infeksi malaria dapat berlangsung tanpa komplikasi ataupun mengalami komplikasi sistemik yang dikenal sebagai malaria berat.

B. ETIOLOGI

Penyebab infeksi malaria adalah p;asmodium, termasuk dari genus plasmodium dari famili plasmodidae. Plasmodium ini pada manusian menginfeksi eritrosit dan mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan eritrosit. Pembiakan seksual pada nyamuk yaitu anopheles betina.

C. EPIDEMIOLOGI

Infeksi malaria tersebar pada lebih dari 100 negara di benua Afrika, Asia, Amerika (bagian selatan), daerah Oceania, dan Kepulauan Karibia. Beberapa negara yang bebas dari malaria antara lain Amerika Serikat, Kanada, negara di Eropa (kecuali Rusia), Israel, Singapura, Hongkong, Jepang, Taiwan, Brunei, dan Australia. Negara-negara tersebut dapat terhindar dari malaria karena vektor kontrolnya yang baik.

Di Indonesia, parasit malaria yang banyak dijumpai adalah plasmodium vivax yang menyebabkan malaria tertiana (Benign Malaria) dan plasmodium falciparum yang menyebabkan malaria tropika (Maligna Malaria). Plasmodium malariae juga pernah dijumpai tetapi sangat jarang. Plasmodium ovale pernah dilaporkan dijumpai di Irian Jaya, pulau Timor, dan pulau Owi (utara Irian Jaya).

Endemisitas suatu daerah dan pola klinis penyakit malaria akan berbeda. Hal ini ditentukan oleh tingginya side positive rate(SPR). Secara tradisi endemisitas suatu daerah dibagi menjadi 4 :

1. Hipoendemik : bila parasit rate atau spleen rate 0 - 10 %

2. Mesoendemik : bila parasit rate atau spleen rate 10 – 50 %

3. Hiperendemik : bila parasit rate atau spleen rate 50 – 75 %

4. Holoendemik : bila parasit rate atau spleen rate > 75 %

Parasite rate dan spleen rate ditentukan pada pemeriksaan anak-anak usia 2 – 9 tahun. Pada daerah holoendemik banyak penderita anak-anak dengan anemia berat, pada daerah hiperendemik dan mesoendemik banyak malaria serebral pada usia anak-anak (2-10 tahun), sedangkan pada daerah hipoendemik/daerah yang tidak stabil banyak dijumpai malaria serebral, malaria dengan gangguan fungsi hati atau gangguan fungsi ginjal pada usia dewasa.

D. KLASIFIKASI

Plasmodium	Masa inkubasi (hari)	Tipe panas (jam)	Relaps	Recrudensi	Manifestasi klinik
Falciparum         Vivax   Ovale Malariae	12 (9-14)         13 (12-17)12 bulan 17 (16-18) 12 (18-40)	24,36,48         48   48 72	--         ++   ++ --	+         --   -- +	Gejala gastrointestinal; hemolisis; anemia;ikterus; hemoglobinuria; syok; algid malaria; gejala serebral; edema paru; hipoglikemi; gangguan kehamilan; kelainan retina; kematian Anemia kronik; spenomegali rupture limpa Sama dengan vivak Recrudensi sampai 50 tahun; splenomegali menetap; limpa jarang rupture; syndron nefrotik

E. PATOGENESIS

Infeksi parasit malaria pada manusia dimulai bila nyamuk anopheles betina menggigit manusia dan nyamuk akan melepaskan sporozoit ke dalam pembuluh darah dimana sebagian besar dalam waktu 45 menit akan menuju ke hati dan sebagian kecil sisanya akan mati dalam darah. Didalam sel parenkim hati, mulailah perkembangan aseksual (intrahepatic schizogony). Perkembangan ini memerlukan waktu 5,5 hari untuk plasmodium falciparum dan waktu 15 hari untuk plasmodium malariae. Pada P.vivax dan P.ovale, sebagian parasit dalam sel hati membentuk hipnozoit yang dapat bertahan sampai bertahun-tahun, dan bentuk ini yang akan menyebabkan relaps pada malaria.

Setelah berada dalam sirkulasi darah merozoit akan menyerang eritrosit dan masuk melalui reseptor permukaan eritrosit. Pada P.vivax, reseptor ini akan berhubungan dengan faktor antigen Duffy Fya atau Fyb. Hal ini menyebabkan individu dengan golongan darah Duffy negatif tidak terinfeksi malaria vivax. Reseptor untuk P.falciparum diduga suatu glycophorins, sedangkan pada P.malariae dan P.ovale belum diketahui. Dalam waktu kurang dari 12 jam, parasit berubah menjadi bentuk ring, pada P.falciparum berubah menjadi stereo-headphones, yang mengandung kromatin dalam intinya yang dikelilingi oleh sitoplasma. Parasit tumbuh setelah memakan hemoglobin dan dalam membentuk pigmen yang disebut hemozoin yang dapat dilihat secara mikroskopik. Eritrosit yang berparasit menjadi lebih elastik dan dinding berubah lonjong. Pada P.falciparum, dinding eritrosit membentuk tonjolan yang disebut knob yang pada nantinya penting dalam proses cytoadherens dan rosetting.

Setelah 36 jam invasi ke dalam eritrosit, parasit berubah menjadi sizont, dan bila sizont pecah akan mengeluarkan 6-36 merozoit dan siap menginfeksi eritrosit yang lain. Siklus aseksual ini pada P.falciparum, P.vivax, dan P.ovale adalah 48 jam dan pada P.malariae adalah 72 jam.

Didalam darah sebagian parasit akan membentuk gamet jantan dan betina, bila nyamuk menghisap darah manusia yang sakit akan terjadi siklus seksual dalam tubuh nyamuk. Setelah terjadi perkawinan akan terbentuk zygote dan menjadi lebih bergerak menjadi ookinet yang menembus dinding perut nyamuk dan akhirnya akan membentuk oocyt yang akan menjadi masak dan akan mengeluarkan sporozoit yang akan bermigrasi ke kelenjar ludah nyamuk dan siap menginfeksi manusia.

F. DIAGNOSIS

Diagnosis malaria didasarkan pada gejala dan tanda klinis, ditemukannya parasit (plasmodium) didalam darah penderita.

Gejala dan tanda klinis malaria adalah :

1. Anamnesis

Pada anamnesis sangat penting diperhatikan adalah

• Gejala klasik yang menjadi Trias Malaria secara berurutan :

a. Periode dingin (15-60 menit) : mulai menggigil, seluruh badan gemetar dan gigi sering terantuk diikuti meningkatnya temperatur.

b. Periode panas : penderita muka merah, nadi cepat, dan panas badan tetap tinggi bebrapa jam diikuti dengan keadaan berkeringat.

c. Periode berkeringat : penderita berkeringat banyak dan temperatur turun, dan penderita merasa sehat.

• Sering disertai sakit kepala, mual dan atau muntah
• Kadang-kadang diare dan nyeri otot atau pegal-pegal pada orang dewasa
• Riwayat berpergian dan bermalam 1 – 4 minggu yang lalu ke daerah malaria (masa inkubasi)
• Tinggal dan berdomisili di daerah endemis malaria
• Pernah menderita malaria
• Riwayat mendapat transfusi darah
• Gejala pada daerah endemis biasanya lebih ringan dan tidak klasik karena timbulnya antibodi, sedangkan pada non endemis lebih klasik/khas dan cenderung menjadi berat.

2. Pemeriksaan fisik

• Demam dengan suhu lebih 37,5 - 40º C
• Konjungtiva palpebra bisa ditemukan anemis
• Splenomegali. Pada daerah endemis splenomegali lebih sering dan berderajat besar khususnya anak-anak
• Hepatomegali
• Gejala-gejala komplikasi seperti gangguan kesadaran, ikterik, dll.
• Adanya riwayat demam, anemia dan splenomegali dapat mengarahkan pada diagnosis malaria.

Diagnosis malaria secara laboratoris

1. Pemeriksaan darah tepi (tetes tebal dan hapusan tipis)

Pemeriksaan sediaan darah tebal dan tipis penting untuk diagnosis, untuk menentukan jenis parasit dan nilai ambang parasit / kepadatan parasit. Pada preparat hapusan tipis lebih diutamakan untuk melihat jenis spesiesnya dan untuk melakukan hitung parasit berdasarkan jumlah eritrosit.

2. Tes diagnostik cepat

Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen-antigen dari parasit malaria, dengan menggunakan metode imunokromatografi dalam bentuk dipstik atau carik.

a. Antigen HRP-2 yang diproduksi dari trofozoit dan gametosit muda dari plasmodium falciparum

b. Antigen enzim paracite Lactate Dehidrogenase (p-LDH) yang diproduksi oleh parasit bentuk aseksual atau seksual (gametosit) dari 4 spesies.

c. Mendeteksi antigen HRP-2 dari plasmodium falciparum dan antigen “pan-malarial” dari 4 spesies plasmodium

G. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan penyakit malaria antara lain :

1. Tindakan umum atau tindakan perawatan

· Pertahankan fungsi vital

· Hindarkan trauma

· Monitoring temperatur, nadi, tensi, dan respirasi tiap ½ jam

· Cegah hiperpireksi

· Pemberian cairan

· Perhatikan diuresis dan defekasinya

· Diet cukup kalori, karbohidrat dan garam

2. Pemberian obat antimalaria

· Derivat Artemisinin (Artesunate, Artemeter)

· Non ACT (Klorokuin difosfat/sulfat, Sulfadoksin-pirimetamin, kina sulfat, Primakuin)

3. Pemberian cairan atau nutrisi

Maintenance cairan dihitung berdasarkan berat badan dan derajat dehidrasi. Berdasarkan derajat dehidrasinya :

· Dehidrasi ringan ditambah 10 %

· Dehidrasi sedang ditambah 20 %

· Dehidrasi berat ditambah 30 %

4. Penanganan terhadap gangguan fungsi organ yang mengalami komplikasi

· Malaria serebral

Dapat menyebabkan kejang sehingga penanganannya yaitu pemberian diazepam, paradelhid, klormetiazon,

Fenitoin, fenobarbital

· Gagal ginjal akut

Pemberian infus NaCl, furosemid, dopamin

· Malaria biliosa

Pemberian vit.K i.v selama 3 hari

· Hipoglikemi

Periksa gila darah secara cepat dan kemudian pemberian infus dekstrose 40 %

· Edema paru

Monitoring dengan CVP line

· Anemi

Transfusi darah whole blood atau packed cell

· Sepsis

Pemberian sefalosporin generasi III seperti seftriakson

H. KOMPLIKASI

· Malaria serebral

· Gagal ginjal akut

· Kelainan hati (Malaria Biliosa)

· Hipoglikemi

· Black Water Fever

· Malaria algid

· Kecenderungan perdarahan

· Edema paru

· Manifestasi gastrointestinal

· Hiponatremia

· Gangguan metabolik lainnya seperti asidosis metabolik

berbagai sumber